Transtornos neurológicos funcionais: um guia para pacientes

incluindo crises não-epilepticas  doenças do movimento funcionais e outros sintomas funcionais

Hemi

neurosymptoms.org

A tontura é um sintoma comum na neurologia e tem múltiplas causas distintas – como enxaqueca, doenças no ouvido médio (alterações vestibulares, como vertigem posicional paroxística benigna, VPPB, ou labirintite) –, e efeitos colaterais de medicamentos são comuns.

 

A tontura que ocorre como parte de um transtorno funcional também é relativamente frequente, representando até 20% dos pacientes em clínicas especializadas nesse sintoma. Quando a tontura ocorre como um transtorno funcional, é chamada tontura postural-perceptual persistente (TPPP ) ou tontura subjetiva crônica (outros nomes incluem vertigem visual, vertigem postural fóbica, tontura funcional ou desconforto  ao  movimento).

 

A TPPP foi recentemente definida pela Organização Mundial da Saúde como:

 

“Tontura persistente não vertiginosa, instabilidade ou ambos com duração de três meses ou mais.

Os sintomas estão presentes na maioria dos dias, muitas vezes aumentando ao longo do dia, mas podem aumentar e diminuir. Picos sintomáticos momentâneos podem ocorrer espontaneamente ou com movimentos súbitos.

Os indivíduos afetados sentem-se piores quando estão em pé, expostos a estímulos visuais complexos ou em movimento e durante movimentos ativos ou passivos da cabeça. Essas situações podem não desencadear os sintomas em igual magnitude.

Tipicamente, a esse distúrbio segue-se problemas vestibulares ou outros relacionados com o equilíbrio, quer agudos, quer episódicos. Os sintomas podem começar intermitentemente e depois cronificar, tornando-se persistentes.”

 

A seguir, uma história típica de tontura postural-perceptual percepção persistente (tontura funcional)

 

HISTÓRIA TÍPICA DE TONTURA POSTURAL-PERCEPTUAL PERCEPÇAO PERSISTENTE (tontura funcional)

 

Clara é uma mulher de 24 anos que apresenta uma história de tontura persistente há dois anos. Inicialmente, ela teve sintomas em que tudo girava à sua volta (vertigem), sentia-se indisposta e mal conseguia sair da cama durante uma semana. O médico fez o diagnóstico de labirintite viral – uma infecção viral do ouvido médio que causa tontura e geralmente é resolvida em uma ou duas semanas.

 

Ela se recuperou e a sua queixa inicial passou para uma sensação mais específica de tontura, muito difícil de descrever para outras pessoas. Deixou de sentir vertigem. Sentia-se tonta, como se estivesse balançando, e tinha uma sensação de movimento presente principalmente quando estava em pé e quando andava, mas também havia notado a mesma sensação quando estava deitada na cama à noite.

 

De vez em quando, sentia-se “desconectada”, como se estivesse flutuando, e as pessoas pareciam distantes, o que ela achava assustador.

 

Ficou muito sensível a objetos que se moviam ao seu redor. Usar um computador se tornou muito difícil, assim como ficar em ambientes lotados, como supermercados. Ela percebeu que muitas vezes achava que ia cair. Só havia acontecido uma vez, mas sentia que estava “quase caindo” muitas vezes.

 

A ideia de cair e ficar envergonhada fazia com que ela se sentisse ansiosa e, por isso, evitava, o máximo possível, lugares muito cheios e até mesmo sair de casa.

 

Com o tempo, descobriu que a tontura tinha começado a tomar conta da sua vida. Inicialmente, ficou preocupada que poderia ser algo grave e pesquisou prováveis causas para os seus sintomas na internet. Procurou vários médicos e fez exames que focavam no seu equilíbrio, bem como uma ressonância magnética cerebral, todos eles com resultados normais.

 

Mesmo quando ficou mais confiante de que não era um problema grave, achou muito difícil lidar com os sintomas. Desenvolveu sintomas de fadiga e falta de concentração e teve vários períodos em que faltou ao trabalho. Toda a situação se agravou com episódios regulares de enxaquecas, durante os quais a tontura muitas vezes piorava. Anteriormente, ela tinha enxaqueca ocasional.

 

O que estava causando a tontura, por que motivo ninguém lhe dizia o que estava acontecendo e como poderia melhorar?

 

 

Como a TPPP/tontura funcional se desenvolve?

 

A história de Clara é muito típica. Começou com um episódio de labirintite viral que perturbou o seu sistema de equilíbrio. Outras pessoas com TPPP começam com tontura devido à sua enxaqueca ou têm tontura após um trauma leve na cabeça.

 

Essas causas de tontura perturbam os processos normais que o cérebro usa para impedir que nos sintamos tontos, já que ele trabalha constantemente para isso.

 

Cabeça, corpo e olhos podem se mover de forma independente. No entanto o nosso cérebro é capaz de classificar tudo isso para garantir que, para a maioria de nós, não haja sensações anormais de movimento. Ele faz isso através de um processo altamente complexo, usando informações do ouvido médio, dos pés e da visão. É incrível que a gente não se sinta mal com mais frequência!

 

Na TPPP, o que acontece é que os “filtros” normais que o cérebro usa para suprimir as sensações de movimento estão funcionando de forma errada. Em vez de o cérebro ser capaz de equilibrar tudo e dar uma sensação suave e agradável quando nos movemos, a pessoa pode sentir um movimento que não deveria.

 

Após algum tempo, a pessoa começa a pensar em tontura ou a se preocupar com isso, o que “aumenta o volume” dessa sensação. Isso fica ainda mais forte – e assim o círculo vicioso começa. É o que a imagem abaixo tenta mostrar.

 

 

Como todos os transtornos funcionais, não é que a tontura que está totalmente “na mente”. A pessoa não pode simplesmente desligar essa sensação. Após algum tempo, torna-se uma sensação intrusiva constante – um pouco como algo equivalente a um zumbido.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Na TPPP, uma coisa leva à outra. Viver sensação persistente de tontura  compreensivelmente causa ansiedade. A ansiedade em relação à tontura geralmente gira em torno da preocupação com a causa, o chamado transtorno ansioso por doença,  o que acontece quando alguém não consegue parar de se preocupar com uma causa séria, mesmo que em parte saiba que tais medos são irracionais.

 

A ansiedade na TPPP também pode ser centrada em torno de preocupações com quedas ou as suas consequências, como o constrangimento. Nem todo mundo com TPPP tem ansiedade, mas é comum. Os caminhos para a tontura e ansiedade no cérebro são muito semelhantes. E a ansiedade conduz a um estado de fadiga, que é comum na TPPP.

 

Muitas vezes, os sentimentos de fadiga e tontura se confundem com uma sensação de “algodão” na cabeça, que as pessoas por vezes chamam “névoa cerebral”. Este é um sentimento que se mistura a todos esses sintomas, assim como a sensação de falta de concentração.

 

As pessoas com TPPP ficam sensíveis não apenas ao seu próprio movimento, mas também às coisas que se movem ao seu redor. Isso tem sido designado por vertigem visual – embora, estritamente falando, a tontura da TPPP não seja uma vertigem. Essas pessoas podem sentir desconforto intenso em lugares como supermercados, em transportes públicos ou com superfícies com desenhos padronizados (xadrez, listradas, por exemplo). Esse desconforto pode fazer com que evitem esses lugares e provocar sentimentos de medo difíceis de evitar.

 

Outra consequência da TPPP  pode ser a dissociação. A dissociação é descrita em maior detalhe na sua respectiva página, mas é um sentimento de estar fora do ar ou alheio ao meio. Às vezes, as pessoas se descrevem como desconectados ou flutuando. Pacientes com TPPP  podem sentir que estão andando sobre um solo esponjoso em algumas situações ou que os seus próprios pés parecem esponjosos. Existem outras causas para esse sintoma, mas a TPPP é um deles.

 

Os movimentos do pescoço podem desencadear sensações de tontura em algumas pessoas com TPPP (ou mesmo outros problemas de equilíbrio). Se continuar evitando os movimentos do pescoço durante um longo período de tempo, isso poderá levar a dores cervicais ou cefaleias, e esse possível agravamento da dor de cabeça com a tontura só vai piorar tudo.

 

A TPPP é um problema com a sensibilidade ao movimento. Problemas com sensibilidade à luz e som ou até mesmo náusea pela sensibilidade a odores são mais comuns em pacientes com TPPP. Ela pode ser ainda um componente da síndrome de fadiga crônica.

 

 

Tratamento

 

O tratamento específico leva tempo e não há uma “solução rápida”, mas uma boa recuperação certamente é possível, mesmo após meses ou anos de sintomas. Os componentes do tratamento incluem:

 

1. Um diagnóstico claro e explicação que você possa entender: Uma compreensão de como o sistema nervoso se tornou sensível poderá te ajudar a trabalhar para a dessensibilização.

 

2. Reconhecimento durante a avaliação dos vários sintomas que podem ou não acompanhar o seu quadro, incluindo dissociação, dor cervical, ansiedade, fadiga e falta de concentração. Alguns desses problemas podem ter abordagens específicas de tratamento.

 

3. Fisioterapia/dessensibilização do movimento: À medida que os sintomas da TPPP  se acumulam, a maioria das pessoas evita movimentar os olhos, o pescoço e o corpo como costumavam fazer. A fisioterapia e a fisioterapia vestibular específica podem ser benéficas para ajudar a dessensibilizar o sistema nervoso e começar a superar os padrões de movimento. Leia a página de Fisioterapia para ver os princípios gerais desse tratamento nos transtornos funcionais. Há exercícios especiais adicionais para tontura que os fisioterapeutas podem sugerir, no caso de serem especialistas nessa área.

 

4. Medicação: Alguns dos medicamentos listados nesta página podem trazer benefícios – especialmente os chamados antidepressivos. Este pode ser o caso em pacientes com TPPP  que não têm ansiedade ou depressão, mas são necessários mais estudos para termos certeza disso.

 

5. Tratamento psicológico: Pode ser bom para lidar com medos compreensíveis de queda ou outras fontes de ansiedade. O tratamento de um terapeuta que entende a TPPP  pode ajudar a quebrar os maus hábitos que muitos pacientes com esse transtorno criam em relação aos seus sintomas.

 

Matthew Whalley, um psicólogo de Berkshire, Reino Unido, e Debbie Cane, do Centro de Audiologia de Manchester, publicaram um guia muito útil para o tratamento psicológico da TPPP. Apesar de estar em inglês, essa poderá ser uma leitura muito frutífera para o seu caso. Consultar um psicólogo não significa que seus sintomas estejam “todos na sua mente”.

 

Veja o diagrama abaixo, referente ao tratamento da TPPP.

 

Tonturas incluindo 'PPPD' (Percepção Postural Persistente de Tontura)

PPPD

Diferenciando  as causas da tontura

 

A tontura é um sintoma difícil de ser descrito, inclusive para os médicos.

 

Esta seção foi criada para ajudar os pacientes a falar mais facilmente sobre as suas tonturas com os médicos. A maioria dos pacientes com TPPP apresenta uma mistura de vários tipos de tontura. Estas informações podem ajudar  em como descrevê-la.

 

Uma maneira simples de dividir os sintomas de tontura é nos seguintes tipos:

 

1. Sentimento de que está prestes a desmaiar (pré-síncope): Se você já teve um desmaio, sabe bem o que é isso! Normalmente, ocorre quando as pessoas estão em pé ou quando se levantam muito rapidamente. É uma sensação de cabeça leve, às vezes com uma onda de ruído ou imprecisão nos ouvidos, um enfraquecimento da visão e, muitas vezes, náusea. Os médicos chamam essa sensação de pré-síncope. Quando alguém desmaia, então trata-se de uma síncope.

 

As causas incluem levantar-se rapidamente, estímulos dolorosos (como tirar sangue ou estar no dentista). É mais provável que aconteça em lugares quentes ou quando a pessoa está comendo. Os homens são especialmente propensos a isso quando estão urinando em pé (especialmente se no meio da noite).

 

Essas sensações podem ocorrer quando as pessoas hiperventilam. Isso pode acontecer durante os ataques de pânico, mas também quando a respiração é muito rápida ou profunda. A isso geralmente chamamos hiperventilação.

 

Pré-sincope não é um sintoma funcional, mas vale a pena saber como ela pode desencadear outros sintomas funcionais.

 

2. Sensação ilusória de movimento (vertigem): Acontece quando as pessoas descrevem uma sensação de movimento mesmo quando estão paradas. O movimento pode ser rotatório ou de balanço, como se estivessem num barco. O termo médico para isso é vertigem.

 

A vertigem tem muitas causas. As mais comuns são as doenças das estruturas do ouvido que controlam o equilíbrio – canais semicirculares. Temos um conjunto de canais semicirculares em cada ouvido. Mais comumente pequenas partículas podem ficar alojadas neles e causar vertigem (isso é chamado de vertigem posicional paroxística benigna).

 

A enxaqueca também pode causar vertigem.

 

A vertigem não é um sintoma funcional, mas, como a pré-síncope, saber o que é pode ajudar. Alguns pacientes desenvolvem uma vertigem que desencadeia outros sintomas funcionais.

 

A vertigem é especialmente propensa a induzir ansiedade no paciente.

 

Os pacientes com vertigem geralmente desenvolvem uma aversão ao movimento da cabeça, porque ele causa vertigem. O problema é que, quanto mais evitam mover a cabeça, maior é a probabilidade de desenvolverem um torcicolo que, por sua vez, pode levar a uma dor de cabeça.

 

Assim, muitas vezes as pessoas desenvolvem uma combinação de dor cervical, dor de cabeça e tontura que pode ter começado com uma vertigem, mas que ainda está presente mesmo quando ela desaparece.

 

 

3. Um sentimento de distanciamento da realidade (dissociação): Pode ser uma dissociação, uma sensação de que está distante do seu ambiente ou do seu corpo. Isso é descrito em detalhes na página sobre Dissociação neste site.

 

Pacientes com tontura podem apresentar um ou mais desses tipos de tontura. Às vezes, pacientes, especialmente aqueles com fadiga, descrevem sintomas ainda mais vagos, como ter uma “cabeça nebulosa” ou uma “cabeça de algodão”. 

 

 

4. Um sentimento corporal de instabilidade (desequilíbrio): Este é um sentimento por vezes comparado à prática de patinação no gelo. Não é tanto uma sensação de tontura na cabeça, mas um sentimento geral de instabilidade, como se estivesse cambaleando por dentro, o que pode levar a quedas.

 

 

 

 

 

 

 

PPPD treatment Patterned Carpet

A TPPP está frequentemente associada a desconforto em locais com superfícies com desenhos padronizados (veja a imagem)

Dizziness - PPPD PPPD factsheet v 2